АВ блокада III степени

При АВ блокаде III степени импульс от предсердий не проводится через АВ узел вообще. Работа желудочков, в таком случае, обеспечивается нижележащими, резервными водителями ритма, чаще всего системой ножек пучка Гиса, реже, самим АВ узлом.

Получается, что при АВ блокаде III степени предсердия работают в своем ритме, а желудочки — в своем, что называется диссоциацией. На ЭКГ при этом присутствуют зубцы Р, следующие в своем, постоянном, ритме и отдельно желудочковые комплексы (деформированные с частотой 40-30 в мин) абсолютно не связанные с зубцами Р. Иногда Р наслаиваются на QRS или зубцы Т.

Обратите внимание, что частота желудочковых сокращений редко превышает 40-45 в минуту, так как нижележащие резервные водители ритма не способны генерировать импульсы большей частоты. Кроме того, желудочковый комплекс практически всегда деформируется, как при идиовентрикулярном ритме (мы рассматривали его ранее). Редкие исключения составляют случаи, когда АВ блокада возникла на уровне АВ узла способного генерировать несколько большую частоту. В таких случаях, комплексы QRS имеют обычную форму, так как ход деполяризации не изменяется (идет сверху-вниз), но это большая редкость.

Итак, основные признаки АВ блокады III степени.

Наличие на ЭКГ зубцов Р следующих в своей частоте не имеющих постоянной связи с желудочковыми комплексами, ввиду чего интервалы PQ(R) все время меняются, а волны Р периодически наслаиваются на комплекс QRS или зубец Т. Частота желудочков (интервал RR) постоянный

.

Давайте просмотрим как это выглядит.

ЭКГ №1

Ход расшифровки и мыслей приблизительно таков: первым делом мы пытаемся определить ритм, для этого ищем зубцы Р, они здесь есть. Однако, комплексы QRS возникают не после каждого Р, кроме того интервал PQ(R) широко варьирует, становится ясным, что ритм не синусовый. Также мы видим зубцы Р, после которых вообще нет желудочковых комплексов, это наталкивает на мысль о блокаде.

Посреди записи мы видим два зубца Р интервал между которыми 0,84 с., на глаз или с помощью линейки мы можем предположить где находятся предыдущий и последующий зубец Р, таким образом мы замечаем, что предыдущий зубец Р накладывается на комплекс QRS (он несколько отличается по форме от второго QRS в своей конечной части). Аналогичную картину мы видим уже во втором комплексе QRS, где имеется деформация зубца Т (наслоение Р на Т), сравните Т в первом и втором комплексах QRS. Картину дополняет деформация комплексов QRS и низкий желудочковый ритм, около 30 в мин.

Полная АВ блокада
Полная АВ блокада

В заключение хотелось бы упомянуть, что существует ещё такое понятие, как АВ блокада (II) высокой степени. По сути дела, она выглядит как блокада III степени, но периодически зубец P, все же, оказывается связан с комплексом QRS, например, каждый 3 (3:1) или каждый 4 (4:1). Тогда после такого Р следует нормальный по морфологии комплекс QRS.

ЭКГ №3

Как видите картинка очень похожа с предыдущими записями, только, все же, каждый третий Р проводится на желудочки, это видно из того, что интервал PR остается постоянным.

Ну что ж, теперь вы готовы попробовать выполнить задание, надеюсь вы еще не забыли предыдущий материал. Есть еще одно новшество. Появятся «розовые ЭКГ». До этого я старался использовать «чистые» ЭКГ высокого качества из базы данных амбулаторной клиники. Но блокады — это удел скорой помощи у меня попросту нет такого количества материала. Кроме того вы уже кое-что усвоили и пора приучать глаз к разным ЭКГ.

Так что вперед, прорывать 🙂 блокаду!

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

15 комментариев

    1. Гохман Александр

      Это идиовентрикулярный ритм из желудочка поэтому в данном случае нельзя говорить о блокаде. Да, комплекс выглядит как при блокаде ПНПГ, так что речь идет о источнике возбуждения в левом желудочке.

      1. Антон Анестезиолог

        Я, конечно, наверное, не в праве с Вами спорить, но ведь при ИВР могут присутствовать сокращения предсердий в «своём» ритме?

  1. Ted

    Александр, разрешите вопрос по ЭКГ в одном из заданий на эту тему:

    Правильный ответ предполагает, что по обе стороны от каждой QRS видны зубцы P. Если с зубцом P перед QRS вопросов не возникает, то с зубцом после есть два варианта: либо это очередной P из предсердий, либо это T. Если в отведении II они выглядят совершенно одинаково, то в aVF они уже слегка отличаются друг от друга и по амплитуде и по продолжительности. В отведении III первый P почти незаметен, зато второй (P или T) напротив регистрируется очень хорошо — если они одинаковой синусовой природы, не должны ли они быть одинаковыми в III (или не быть их вовсе, но опять же обоих сразу)? Если же посмотреть на V3-V6, то там они и вовсе разные по знаку — положительный пред QRS и отрицательный после. На основании всего это хочется сделать вывод, что зубец после QRS -это T; следов наложения P на Т не видно, и следовательно на ЭКГ имеем блокаду АВ I степени (удлинен PQ), а не 2:1 второй степени. Где здесь ошибка в рассуждениях, и как вообще не путать P и T на ЭКГ?

    1. Гохман Александр

      Вы все правильно говорите, даже опытный врач здесь может пропустить если нет настороженности. Форма зубцов Р меняется из-за их наложения на Т, но то что позволит их отличить — это интервал PP и наличие подозрительной зазубрины на зубце Т (с опытом это становится сделать легче).

      1. Ted

        Спасибо! То есть всё же наложение. Интересная ЭКГ!

        А подозрительная зазубрина — это то, что видно на V3 во втором и третьем комплексе, примерно через 0,22с после S? Первый пик в как бы «тройном» (вверх-вниз-вверх) T? Действительно, похож по форме на предыдущий Р.

  2. Elena_Melnik

    Александр, большая Вам благодарность за курс! Всё понятно и наглядно! Есть два вопроса по заданию «блокады».
    1. ЭКГ #6 (не получилось сюда прикрепить): при картине АВ-блокады 2ст Мобитц1 вызвал вопрос 4-ый комплекс — это выскальзывающий из АВ-соединения?
    2. ЭКГ#10: как Вы объясните, почему пятый желудочковый комплекс не похож на остальные?
    Спасибо!

    1. Гохман Александр

      Я не хочу публиковать здесь эту ЭКГ, чтобы позволить другим пройти тест, поэтому отвечу без картинок
      1. Скорее всего, вы правы, так как вряд ли предыдущий P (стоящий так далеко) смог бы пройти через АВ узел и возбудить предсердия.
      2. Это связано с тахизависимой блокадой правой ножки пучка Гиса. Чем выше ЧСС тем меньше времени есть у правой ножки для восстановления перед приходом очередного импульса от предсердий. После возникшей паузы (полный блок в АВ узле) правая ножка успела остановиться лучше и проводимость по ней улучшилась. Поэтому и форма комплекса стала несколько иной, хотя и не нормальной.

  3. Татьяна

    Очень интересно, доступно! Как определить, что импульс выскальзывающий при АВ блокаде 1ст, Мобитц 1?
    Я сегодня перевела деньги. Когда можно будет воспользоваться ЭКГ для занятий?

    1. Гохман Александр (E-cardio.ru)

      Ваш логин и пароль были отправлены на ваш e-mail в 17:25 проверьте пожалуйста, возможно письмо попало в спам.
      Не совсем понял ваш вопрос. Попробуйте его перефразировать.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *