Урок 7 (Электрическая ось)

Электрический импульс следуя по сердечной мышце не всегда идет в одном направлении, то есть, возникает множество разнонаправленных векторов, которые складываясь образуют суммарный вектор.

Посмотрите на иллюстрацию, на ней видно как складываются два разнонаправленных вектора (а и b). Так вот если спроектировать этот результирующий вектор (с) на ось координат мы сможем найти угол альфа, то есть определить электрическую ось сердца.

vektor

 

Система координат и проектирование вектора выглядит следующим образом

os

os-nalog

Зеленая стрелка — это результирующий вектор который образует с нулевой осью угол (угол альфа), который равен, в данном случае, -45 градусам, как вы видите вектор указывает между отметкой «-30» и «-60».

Вот так и находится электрическая ось, и глядя на подписи вокруг окружности, мы можем сказать что ось сердца здесь отклонена влево.

Теперь нам осталось понять только где взять два (синий и красный) вектора на ЭКГ.

Все очень просто этими векторами является разность положительных и отрицательных зубцов желудочкового комплекса (QRS) в двух любых стандартных отведениях (I, II, III, aVF, aVL, aVR). Мне больше всего нравится использовать I и аVF, сейчас объясню как это сделать практически и надеюсь все станет предельно ясно.

os-p

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА

1. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в I отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) первого вектора (а)

2. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в aVF отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) воторого вектора (b)

3. Находим на оси координат ось подписанную «I» и откладываем на ней величину первого вектора — a (красный цвет)

4. Находим на оси координат ось подписанную «aVF» и откладываем на ней величину второго вектора — b (синий цвет)

5. Опускаем перпендикуляры с осей, так чтобы получился прямоугольник (в данном случае) или параллелограмм.

6. Проводим результирующий вектор (зеленый цвет) от точки пересечения всех осей до пересечения перпендикуляров

7. Измеряем угол образованный между нулевой осью и результирующим (зеленым) вектором, это и будет угол альфа или электрическая ость сердца.


Если посмотреть на картинку то все становится понятным, гораздо сложнее все это описывать в тексте, но есть один момент которые важно соблюдать:

Если после вычисления длины вектора получилось отрицательное число, то откладывать вектор нужно на отрицательную часть оси (здесь она обозначена пунктиром), то есть, в другую сторону от точки пресечения всех осей!

varianti

Посмотрите на первый «круг», если при вычислении R(aVF)-S(aVF) вы получаете отрицательное число, к примеру (-6,5 мм), то откладывать это вектор нужно в другом направлении. Будьте также внимательны с осями aVL и aVR, обратите внимание где у них находится положительная и отрицательная часть.

На втором «круге» представлен вариант когда вы хотите взять другие отведения для определения оси. Здесь после опущения перпендикуляров образуется параллелограмм, но суть от этого не меняется.

Теперь давайте разберемся какие варианты электрической оси бывают.

Нормальная

От 30° до + 69°.

Горизонтальная

От +0° до +29°.

Вертикальная

От +70° до + 90°.

Отклонена влево

От 0° до — 90°

Отклонена вправо

От +91° до 180°

Ну что, теперь давайте рассмотрим 5 примеров ЭКГ с различными осями.

ЭКГ 1

В желудочковом комплексе отведения I нет никаких других зубцов кроме R, величина которого равна 9 мм. В отведении aVF похожая картина, поэтому измерять опять нужно только зубец R, который тут равен 3,5 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 9 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 3,5 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он где-то около 22-25, что соответствует горизонтальной оси.

alfa-25-goriz

ЭКГ 2

В отведении I в желудочковом комплексе нет никаких других зубцов кроме R, величина которого равна 3,5 мм., — это первый вектор. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубе s глубиной до 1мм, следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца s, выходит, что второй вектор равен 10 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 3,5 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 10 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он где-то около 65-68 градусов, что соответствует нормальному положению электрической оси.

alfa-65-norma

ЭКГ 3

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s их разность и будет величиной первого вектора и будет равняться 2 мм. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубец q равный 0,5 мм (может и меньше) и зубец s глубиной до 1 мм следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца q+s, выходит, что второй вектор равен 8 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и откладываем на её положительной части вектор равный 2 мм., на положительной части оси aVF откладываем вектор равный 8 мм (для удобства здесь масштаб 2:1). Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он почти 75 градусов, что соответствует вертикальному положению электрической оси.

alfa-75-80-vert

ЭКГ 4

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s их разность и будет величиной первого вектора. Обратите внимание, что 2-4 = -2, то есть вектор имеет другую направленность. В отведении aVF кроме зубца R имеется небольшой зубец q равный 0,5 мм (может и меньше) следовательно чтобы вычислить второй вектор нужно от амплитуды (высоты) R вычесть амплитуду (глубину) зубца q, выходит, что второй вектор равен 4,5 мм. Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I и тут внимание!!! откладываем на её отрицательной части вектор равный 2 мм. Если раньше вектор был направлен вправо, теперь влево. На положительной части оси aVF откладываем вектор равный 4,5 мм тут все как и раньше. Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он около 112-115 градусов, что соответствует отклонению электрической оси вправо

alfa-115-vpravo

ЭКГ 5

В отведении I в желудочковом комплексе есть положительный зубец R и отрицательный s и q, разность R — (s+q). В отведении aVF кроме зубца R имеется глубокий зубец S превышающий амплитуду R, даже на проводя вычислений становиться понятным, что это вектор будет отрицательным. После вычисления получаем число «-7» Вот так мы получили величину двух векторов.

Смотрим на нашу ось координат (расположена в правом верхнем углу). Находим ось I откладываем на её положительной части вектор равный 6 мм. А второй вектор откладываем на отрицательной части оси aVF. Опускаем перпендикуляры (выделены серым цветом). Теперь проводим результирующий вектор через «0» и точку пересечений перпендикуляров (отмечено зеленым). Смотрим куда указывает вектор (это и есть угол альфа). Здесь он около -55 градусов, что соответствует отклонению электрической оси влево

alfa_min-55-levo

Но есть ситуации, когда ось сердца не принято определять вообще, речь идет редких случаях когда сердце повернуто верхушкой внутрь, это бывает например у людей с эмфиземой или после операции АКШ и в ряде других случаев в том числе гипертрофии правых отделов сердца. Речь идет о так называемом S типе ЭКГ, когда во всех отделениях от конечностей имеется выраженный зубец S. Ниже представлен пример такой ЭКГ.

ЭКГ S-типа

s-tip

Ну, что теперь вы готовы попробовать сделать это самостоятельно? Если да, то вот задание для самоконтроля Задание 7.1 — Электрическая ось сердца

17 комментариев

  1. Роман

    Уважаемый Александр, почему на ЭКГ№1 вертикальное положение эл. оси сердца: «Здесь он где-то около 22-25, что соответствует вертикальной оси».

    1. Гохман Александр

      Как на ЭКГ №5, вероятно. Но R не бывает отрицательным — это тогда будет S. Кроме того, вам нужно считать не только высоту R, а — сумму всех зубцов (положительных и отрицательных).

  2. Нона Мнацаканян

    А можно определять эл. ось сердца по более легким показателям, например при нормальном положении электрической оси сердца — R во втором отведении выше чем R в первом отведении , и R в первом отведении выше чем R в третьем отведении?

    1. Гохман Александр

      Да, безусловно можно. Но тот способ который я описываю здесь позволяет определять ось точнее и без надобности в запоминании критериев.

  3. ilya06_06

    Добрый день, Александр
    Искренне благодарен Вам за курс, давно нашел его, рад, что у Вас получилось наконец то его реанимировать, монетизировать и развивать. И в связи с этим вопрос-предложение. Ваше объяснение ЭОС безусловно хорошее, но есть небольшая неувязка (исключительно субъективно мое мнение, извините, никакой критики автора))) Вы точно высчитываете градусы ЭОС, а вот «нормы» сильно огрубляете. При этом такая точность «до 1 градуса» вряд ли необходима обычному доктору, на которого рассчитан этот курс. При этом есть способ расчета ЭОС, который я увидел у Толстого В.А. Он еще более очевиден и прост, при этом дает достаточную точность. Ваше задание я, извините, выполнял используя этот способ ))) Находим эквипотенциальную ось и от нее смотрим перпендикуляр ( https://youtu.be/QiZ3kapMrGY )
    Возможно, если Вы укажите этот способ в дополнение к Вашему, то кому то будет проще вообще не считать ничего, а находить ЭОС по этому графическому способу. И в примерах иногда Ваши варианты очень близки к границам норм, которые у других авторов отличаются. Возможно, полезно указывать значение угла в градусах, а отнесение его к какому либо положению, особенно если оно пограничное, оставить на усмотрение доктора? В любом случае, спасибо Вам большое за Вашу деятельность!

    1. Гохман Александр (E-cardio.ru)

      Илья, спасибо за ваш отзыв.

      Действительно, есть много способов для расчета электрической оси и объяснение доктора Толстого очень четкое и понятное. Каждый врач выбирает себе тот метод, который ему удобнее. Тот вариант, который выбрал я, он, так сказать, для самых-самых ленивых, так как не нужно помнить всю ось и полярность — только два отведения I и AVF, расположенные перпендикулярно друг к другу (мы эту ось координат хорошо помним со школы …. ну, почти такая же за исключением полярности), а точность метода достаточно неплохая — если потренироваться, то можно удивить экзаменатора или коллегу. Толстой В.А. сам говорит, что «ось» можно загрузить в телефон или все же «выучить» (согласен, что это не сложно, но все же). Ссылку на его видео https://youtu.be/QiZ3kapMrGY я с удовольствием оставляю здесь и рекомендую послушать его всем, кто начал изучение ЭКГ он отлично объясняет материал. Разные источники нередко дополняют друг друга — это полезно.

      По поводу норм, они иногда разнятся в разных источниках, но я не пытался занимать систематизацией и развивать тему потому, что клиническая польза определения ЭОС имеется лишь в очень органичных ситуациях в наших реалиях она в основном ограничивается экзаменами. Возможно в будущем доработаю эту часть курса.
      Еще раз спасибо, за комментарий.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *